Hieronder vindt u alle informatie die nodig is om uw patiënt aan te melden voor een MDO.
Voor het aanmelden van een patiënt bij één van de MDO’s zijn de algemene gegevens minimaal nodig. Daarnaast zijn er gegevens per specifiek per zorgvraag nodig om de verwijzing in behandeling te kunnen nemen. Deze gegevens moeten beschreven staan in de verwijsbrief.
De verwijsbrief dient in PDF aangeboden te worden bij de front-office van het hartcentrum via hartcentrum@amsterdamumc.nl. Gelieve in het onderwerp van de mail aangeven of het om een klinische of poliklinische patiënt gaat en welke zorgvraag het betreft.
Het MDO vindt elke dag om 11 uur plaats. Om de kwaliteit van het advies te waarborgen nemen wij tot 10 uur aanmeldingen op in de agenda van dezelfde dag, aanmeldingen na 10 uur zullen op het hartteam programma van de volgende dag worden geplaatst.
- BSN-nummer
- Voorletter(s) en achternaam patiënt
- Geboortedatum
- Geslacht
- Adres/woonplaats
- Telefoonnummer(s) patiënt
- E-mailadres
- Verzekeringsgegevens
- Gegevens huisarts en apotheek
- Anamnese met hoofdklacht
- Behandelbeleid
- Toelichting taalbarrière (indien aanwezig)
- Infectiepreventie (MRSA/ BRMO) (indien van toepassing)
- Voorgeschiedenis, co-morbiditeit (cardiaal, niet cardiaal - inclusief CVA, vaatchirurgisch, actieve maligniteit, maligniteit verleden en behandeling)
- Risicofactoren (met indien van toepassing diabetes mellitus)
- Allergieën, intoxicaties
- Lichamelijk onderzoek (inclusief lengte, gewicht, bloeddruk, pols)
- Thuismedicatie (inclusief antiplaatjes- en antistollingstherapie)
- Conclusie en voorstel voor behandeling
- Expliciet voorstel voor behandeling (CABG, PCI, conservatief, expert opinion), bij voorkeur met motivatie
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren/ NYHA/ CCS klasse
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leukocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (leverfunctie en hartenzymen op indicatie) – niet ouder dan 3 maanden
- Beschrijving ECG, TTE en CAG
- Beschrijving X-thorax (indien voorstel chirurgie) – gewenst
- Beschrijving CT-thorax (indien voorstel chirurgie en re operatie) – gewenst
- Beschrijving ischemiedetectie (indien aanwezig) – gewenst
- Longfunctie en brief longarts (indien bekend bij longarts en/of status na longchirurgie én indien voorstel chirurgie met uitzondering van hoofdstamstenose) – op indicatie
- Beschrijving duplex carotiden/ CT halsvaten (bij CVA/TIA in de afgelopen zes maanden en voorstel chirurgie) – op indicatie
- Arteriële/ veneuze vaat status (bv status na vaatchirurgie, status na behandeling varices bij voorstel CABG) – gewenst
Aanvullend onderzoek digitaal te verzenden:
- ECG – niet ouder dan 6 maanden
- TTE – niet ouder dan 3 maanden
- CAG – niet ouder dan 12 maanden
- CT thorax (indien voorstel chirurgie en/of re-operatie) – gewenst
- X-thorax (indien voorstel chirurgie) – gewenst
- Ischemiedetectie (indien aanwezig) – gewenst
Aortaklep: AVR, TAVI (percutaan en chirurgisch)
- Expliciet voorstel voor behandeling (chirurgische of percutane klepinterventie, conservatief, expert opinion), bij voorkeur met motivatie
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren/ NYHA/ CCS klasse
- Cognitieve stoornissen? Levercirrhose? Jehova’s getuige? Verminderde mobiliteit? Gebruik corticosteroïden?
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leukocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (leverfunctie op indicatie) – niet ouder dan 3 maanden
- Beschrijving ECG
- Beschrijving TTE
- Beschrijving CAG en/of CT coronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende)
- Beschrijving CTa (indien voorstel chirurgie en bicuspide aortaklep)
- Beschrijving CTthorax blanco (indien voorstel chirurgie en re operatie of ernstig perifeer vaatlijden)
- Beschrijving CTcalciumscore (indien aanwezig en/of twijfel ernst aortaklepstenose) – op indicatie
- Focusonderzoek (alleen indien verdenking focus en/of geen regelmatig tandartsbezoek) – op indicatie
- Longfunctie en brief longarts (indien bekend bij longarts en/of status na longchirurgie met uitzondering van kritische aortaklepstenose) – op indicatie
- Beschrijving duplex carotiden/ CT halsvaten (bij CVA/ TIA in de afgelopen zes maanden) – op indicatie
- Beschrijving X-thorax (indien voorstel chirurgie, kalk aortaboog?) - gewenst
- Arteriële/ veneuze vaat status (bv status na vaatchirurgie) – gewenst
Aanvullend onderzoek (digitaal te verzenden)
- ECG – niet ouder dan 6 maanden
- TTE – niet ouder dan 3 maanden
- CAG en/of CTcoronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende) – niet ouder dan 12 maanden
- CTa (indien voorstel chirurgie en bicuspide aortaklep ten behoeve van bepalen diameters aorta) – niet ouder dan 3 maanden
- CTthorax blanco (indien voorstel chirurgie ten behoeve van bepalen relatie hart met sternum of calcificaties aorta)
- X-thorax (indien voorstel chirurgie, kalk aortaboog)
- CTcalciumscore (indien aanwezig en/of twijfel ernst aortaklepstenose) – op indicatie
Mitralisklep/tricuspidalisklep: MVP/R, TVP/R, mitralisklep clip / tricuspidalisklep clip, percutane mitralisklepimplantatie
- Expliciet voorstel voor behandeling (chirurgische of percutane klepinterventie, conservatief, expert opinion), bij voorkeur met motivatie
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren/ NYHA/ CCS klasse
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leukocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (leverfunctie op indicatie) – niet ouder dan 3 maanden
- Beschrijving ECG
- Beschrijving TTE en TEE
- Beschrijving CAG en/of CT coronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende)
- Beschrijving CTthorax blanco (indien voorstel chirurgie en re operatie of ernstig perifeer vaatlijden) - gewenst
- Kandidaat CRT-D? (indien voorstel clip) – gewenst
- Beschrijving X-thorax (indien voorstel chirurgie, kalk aortaboog?) - gewenst
- Focusonderzoek (alleen indien verdenking focus en/of geen regelmatig tandartsbezoek) – op indicatie
- Longfunctie en brief longarts (indien bekend bij longarts en/of status na longchirurgie met uitzondering van kritische aortaklepstenose) – op indicatie
- Beschrijving duplex carotiden/ CT halsvaten (bij CVA/TIA in de afgelopen zes maanden en voorstel chirurgie) – op indicatie
- Arteriële/ veneuze vaat status (bijv. status na vaatchirurgie) – gewenst
Aanvullend onderzoek (digitaal te verzenden)
- ECG – niet ouder dan 6 maanden
- TTE en TEE – niet ouder dan 3 maanden
- CAG en/ of CTcoronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende) – niet ouder dan 12 maanden
- CT thorax blanco (indien voorstel chirurgie ten behoeve van bepalen relatie hart met sternum of calcificaties aorta)
- X-thorax (indien voorstel chirurgie, kalk aortaboog?) – gewenst
- Expliciet voorstel voor behandeling (chirurgie vs. conservatief), bij voorkeur met motivatie
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren/ NYHA/ CCS klasse
- Cognitieve stoornissen? Levercirrhose? Jehova’s getuige? Verminderde mobiliteit? Gebruik corticosteroïden?
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leukocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (leverfunctie op indicatie) – niet ouder dan 3 maanden
- Beschrijving ECG
- Beschrijving TTE
- Beschrijving CAG en/of CT coronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende)
- Beschrijving CTa (gehele aorta)
- Beschrijving X-thorax – gewenst
- Focusonderzoek (indien voorstel chirurgie en alleen op indicatie (indien verdenking focus en/of geen regelmatig tandartsbezoek) – op indicatie
- Longfunctie en brief longarts (indien bekend bij longarts en/of status na longchirurgie) – op indicatie
- Beschrijving duplex carotiden/ CT halsvaten bij CVA/ TIA in de afgelopen zes maanden – op indicatie
- Arteriële/ veneuze vaat status (bv status na vaatchirurgie) – gewenst
Aanvullend onderzoek (digitaal te verzenden)
- ECG – niet ouder dan 6 maanden
- TTE – niet ouder dan 3 maanden
- CAG en/of CTcoronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende) – niet ouder dan 12 maanden
- CTa (gehele aorta) – niet ouder dan 3 maanden
- X-thorax – gewenst
- Expliciet voorstel voor behandeling (chirurgisch, percutaan, conservatief, expert opinion), bij voorkeur met motivatie
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren/ NYHA klasse
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leukocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (leverfunctie op indicatie)
- Beschrijving ECG
- Beschrijving TTE (en TEE bij voorstel klepplastiek)
- Beschrijving laboratorium Young stroke lab BSE, CRP. Voor trombofilie minimaal: lupus anticoagulans, anticardiolipine antilichamen, beta 2 glycoproteine. Op indicatie en in overleg met stollingsarts: antitrombine-III, proteïne C en S, factor V Leiden mutatie (APC resistance), factor II mutatie, factor VIII.
- Verslag neuroloog – op indicatie
- Beschrijving Holter – op indicatie
- Beschrijving CAG en/of CT coronairen (indien voorstel chirurgie | geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende) – op indicatie
- CTa (gehele aorta) – op indicatie
- Beschrijving MRI/ CT hersenen – op indicatie
- Beschrijving duplex carotiden/ CT halsvaten – op indicatie
- Focusonderzoek (indien voorstel chirurgie en alleen op indicatie (indien verdenking focus en/of geen regelmatig tandartsbezoek) – op indicatie
- Longfunctie en brief longarts (indien bekend bij longarts en/of status na longchirurgie) – op indicatie
- Beschrijving X-thorax – gewenst
- Arteriële/ veneuze vaat status (bijv status na vaatchirurgie) – gewenst
Aanvullend onderzoek (digitaal te verzenden)
- ECG – niet ouder dan 6 maanden
- TTE – niet ouder dan 3 maanden
- CAG en/of CTcoronairen (indien geen significant coronairlijden is CTcoronairen voldoende) – niet ouder dan 12 maanden
- CTa (gehele aorta) – op indicatie
- MRI / CT hersenen – op indicatie
- X-thorax – gewenst
Electrofysiologisch onderzoek, catheter-ablaties
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (niet ouder dan 3 maanden
bij atriale ritmestoornissen (AF, AT en flutter) inclusief TSH - Beschrijving ECG ten tijde van poliklinische ritme
- Beschrijving registratie van de ritmestoornis
- Beschrijving TTE (niet ouder dan 6 maanden)
bij atriumfibrilleren inclusief linker atrium volume index (LAVI) - Beschrijving Holter (gewenst)
Aanvullend onderzoek (digitaal te verzenden)
- Electrocardiogram (ECG) t.t.v. poliklinische ritme
- Registratie van de ritmestoornis
- TTE (niet ouder dan 6 maanden)
Aanmelding devices implantaties:
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren/ NYHA/ CCS klasse
- Medicatie (inclusief argumentatie bij afwijken van optimale medicamenteuze therapie)
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leukocyten/ nierfunctie/ natrium/ kalium (leverfunctie op indicatie) – niet ouder dan 3 maanden
- Beschrijving TTE, inclusief linker kamer ejectie fractie (in getal)
- Beschrijving Holter / ergometrie (inschatting chronotrope competentie)
Aanvullend onderzoek (digitaal te verzenden)
- ECG – niet ouder dan 6 maanden
- TTE – niet ouder dan 3 maanden
- CAG of andere vorm van ischemiedetectie – niet ouder dan 12 maanden
- Expliciet voorstel voor behandeling (chirurgisch, conservatief, expert opinion, anders), bij voorkeur met motivatie
- Indicatie van vitaliteit/ klinische conditie/ dagelijks functioneren
- Voorgeschiedenis (met name klepprothese / -plastiek, vaatprothese intracardiaal device (pacemaker, ICD), eerdere endocarditis, congenitale hartaandoening)
- Laboratorium | Hb/ trombocyten/ leucocyten / CRP / nierfunctie/ natrium/ kalium
- Uitslagen bloedkweken (inclusief datum afname en verwekker)
- Toegediende antibiotica (gespecificeerd naar datum)
- Beschrijving ESC endocarditis criteria (Major / Minor)
- Beschrijving TTE en/of TTE (inclusief locatie en grootte vegetatie; uitgebreidheid endocarditis)
- Beschrijving overig aanvullend onderzoek (PET-CT, MRI), als beschikbaar
Aanvullende onderzoek (digitaal te verzenden)
- ECG
- TTE/TEE
- CAG (indien beschikbaar)
- PET-CT/MRI – gewenst (indien beschikbaar)