Verzoek om schadevergoeding patiënten en bezoekers

Dit formulier is niet bedoeld voor het melden van letselschade door medisch handelen of nalaten. Wanneer u het ziekenhuis daarvoor aansprakelijk wilt stellen, kunt u gebruik maken van ons Letselschadeformulier (op te vragen bij afd. Patiëntenservice Zorgsupport). Voor het melden van ongenoegen over geleverde zorg kunt u gebruik maken van ons Klachtenformulier.

PERSOONSGEGEVENS:

Geslacht: ⭘ Vrouw
⭘ Man

⭘ X

Naam:

Geb.datum: Patiëntnr.:


Adres: Postcode:

Woonplaats: Telefoon:

IBAN-nr.:

E-mailadres:

Met het invullen van uw e-mailadres gaat u ermee akkoord dat Amsterdam UMC digitaal met u over uw claim zal communiceren.

BELANGENBEHARTIGER/VERTEGENWOORDIGER (indien van toepasssing):

Naam: Relatie tot patiënt
of bezoeker:

Adres: Postcode:

Woonplaats: Telefoon:

E-mailadres:

UW CLAIM HEEFT BETREKKING OP:

  • Zoekgeraakt(e) of beschadigd(e) voorwerp(en)/eigendom(men)
  • Reis- en/of parkeerkosten
  • Overig, namelijk:

TOEDRACHT:
Omschrijving van het voorval en – indien van toepassing - het beschadigde of vermiste voorwerp.

ONTSTAAN SCHADE:

Datum ontstaan schade: Tijdstip:

Locatie: AMC VUmc

Plaats ontstaan schade: Afdeling Welke afdeling/polikliniek:

Polikliniek

Overig

Welke Amsterdam UMC medewerker is Heeft u het voorval al besproken met
volgens u verantwoordelijk: betrokkene of ergens anders gemeld (receptie, beveiliging):

Arts Ja
Verpleegkundige Nee
Baliemedewerker
Overig

___________________________________________________________________________________________

SCHADE:

Beschadigd of zoekgeraakt voorwerp /eigendom:


Aankoopbedrag: Aankoopdatum:

Is reparatie (nog) mogelijk: Ja Is er aangifte gedaan: Ja
Nee Nee

Als het beschadigde voorwerp/ eigendom al gerepareerd is, dan graag ook een kopie van de reparatienota bijvoegen.

Overige schade:

Specificatie overige schade (onderbouwen met bewijsstukken):

Kunt u de geleden schade ook (deels) elders declareren: Ja Hoeveel bedraagt
(bijvoorbeeld zorgverzekeraar) Nee uw eigen bijdrage:

U moet bij het insturen van dit schadeformulier aankoopbewijzen/bonnen e.d. bijsluiten.

Als u deze niet meer heeft, dan ontvangen wij graag een ander betaalbewijs (bijvoorbeeld bankafschrift of afschrift pintransactie). ___________________________________________________________________________________________­­­­­­­

ONDERTEKENING:

Datum ondertekening: Plaats:

Handtekening: Handtekening belangenbehartiger/vertegenwoordiger:

Alleen ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.

Wat gebeurt er met uw melding?

De afdeling Juridische Zaken verricht naar aanleiding van uw verzoek om schadevergoeding een aansprakelijkheidsonderzoek. Daarna ontvang u van ons een standpunt over de aansprakelijkheid. Wij doen ons best dit binnen zes weken naar u te versturen.

Om dit aansprakelijkheidsonderzoek te kunnen uitvoeren, is inzage in uw medisch dossier nodig door degene die uw claim behandelt. U ontvangt daarom een machtigingsformulier, waarmee u toestemming kunt geven voor deze inzage. De inzage zal uiteraard beperkt blijven tot de gegevens die noodzakelijk zijn voor de behandeling van deze kwestie.

Versturen

U kunt het ingevulde formulier samen met de eventuele bijlage(n) inleveren op de volgende manieren:

Per e-mail: jz.secretariaat@amsterdamumc.nl

Per post: Amsterdam UMC, Afdeling Juridische Zaken

Postbus 22660

1100 DD Amsterdam Zuidoost

Fysiek inleveren:

Locatie VUmc: Team Patiëntenservice Zorgsupport polikliniek PK 0 Hal 08 (begane grond)

Locatie AMC: Team Patiëntenservice Zorgsupport AO-404/406 (naast inschrijfbalie)