Verzoek kopie medisch informatie; via afdeling of polikliniek

(Lees voor het invullen van dit formulier de instructies op de achterzijde van de formulier)

Aanvraag voor afdeling/polikliniek: _____________________________________________________

Achternaam patiënt : ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________________ Voorletters: _________________

Patiëntnummer (MDN) : _________________________________ Geboortedatum: _______________

Nr. legitimatiebewijs : _____________________ id-kaart paspoort rijbewijs

Adres :________________________________________________________________

Postcode : _________ Woonplaats: ___________________ Tel nr.:________________

Wat wilt u ontvangen? (geef hieronder uw keuze aan)

Medische correspondentie (evt. periode/specialisme) ____________________________________________

Operatieverslag(en) dd: _____________________________________________________________________

Radiologiebeelden (röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan/beelden blijven 20 jaar bewaard)

Periode/onderzoeksdata: ____________________________________________________________________

Anders, namelijk: __________________________________________________________________________

Wijze van ontvangst (zet een kruisje in één van onderstaande vakjes):

Ik haal de gegevens persoonlijk op (na ontvangst bericht)

Ik ontvang de gegevens graag versleuteld per e-mail op adres*: __________________________________

(*radiologiebeelden kunnen niet per e-mail worden verstuurd)
Ik ontvang de gegevens graag per aangetekende post

De patiënt/aanvrager verklaart door ondertekening op de hoogte te zijn van de inhoud van de brochure ‘uw medisch dossier’, alsmede akkoord te gaan met eventuele kosten (conform AVG). Zie: Uw medisch dossier - rechten en plichten (amsterdamumc.nl)

Datum: ___________________ Handtekening patiënt (wettelijk vertegenwoordiger)/aanvrager:

Vergeet u niet een kopie van een geldig legitimatiebewijs bij te sluiten van alle personen die dit formulier ondertekenen

Instructies voor het invullen:

  • U kunt dit formulier gebruiken als u minder dan een jaar geleden een onderzoek of behandeling heeft gehad. Uw behandelend arts/afdeling handelt uw verzoek dan af. Bent u bij meerdere specialismen onder behandeling en wilt u bij verschillende poliklinieken een kopie van uw dossier aanvragen? Stuur dan per afdeling/polikliniek een apart formulier.
  • Is uw laatste contact met Amsterdam UMC langer dan 1 jaar geleden, dan handelt afdeling Patiëntenservice Zorgsupport uw verzoek af. Hiervoor is een ander formulier beschikbaar. Dit kunt u aanvragen bij Patiëntenservice Zorgsupport: dossierdesk@amsterdamumc.nl
  • U vraagt informatie over een ander dan de patiënt:
    • Met dit formulier kunt u ook medische informatie van iemand anders opvragen. Naast uw eigen handtekening is ook de handtekening van de patiënt zelf nodig.
    • Dit geldt niet voor patiënten jonger dan 12 jaar
    • Voor het opvragen van gegevens van een patiënt tussen de 12 en 16 jaar zijn zowel de handtekening van de patiënt als die van een gezaghebbende ouder/wettelijk vertegenwoordiger vereist.

Voor kopieën van een IVF-dossier en/of dossier voortplantingsgeneeskunde is ook een naam, handtekening en legitimatiebewijs van uw partner nodig.

Legitimatiebewijs:

Van alle personen die het formulier ondertekenen dient een geldig legitimatiebewijs

(id-kaart, paspoort of rijbewijs) bijgesloten te worden. Na verificatie wordt de kopie vernietigd.

Hoe maak ik met de KopieID-app een veilige kopie van mijn identiteitsbewijs? | Rijksoverheid.nl

Meer informatie over aanvraag kopie medische gegevens vindt u op onze website: Uw medisch dossier - rechten en plichten locatie VUmc (amsterdamumc.nl)

Vragen?

Neem contact op met de afdeling waarvan u de gegevens opvraagt.