Postmortale verklaring ten behoeve van gebruik van zaadcellen

Hierbij verklaar ik:

Naam (voorletter(s) + achternaam):__________________________________________
Geboortedatum: ___­__-_­____-__­­­___
Burgerservicenummer (BSN): ___________________________
Patiëntennummer: ___________________________
Adres: ___________________________ ___________________________

dat na mijn overlijden mijn ingevroren zaadcellen door mijn partner (acceptor):

Naam (voorletter(s) + achternaam):__________________________________________
Geboortedatum: ___­__-_­____-__­­­___
Burgerservicenummer (BSN): ___________________________
Patiëntennummer: ___________________________
Adres: ___________________________ ___________________________

gebruikt mogen worden om in het IVF centrum van het Amsterdam UMC, locatie VUmc een zwangerschap te bewerkstelligen bij zichzelf (hierboven genoemd).

Indien de geslachtscellen niet gebruikt worden voor het bewerkstelligen van een zwangerschap dan worden de zaadcellen vernietigd, wanneer het bewaartermijn verloopt.

__________________________________ ________________________________

Handtekening Handtekening acceptor

Plaats ________________ Plaats ________________

Datum ___­__-_­____-__­­­___ Datum ___­__-_­____-__­­­___

Deze verklaring mag te allen tijde gewijzigd/teruggetrokken worden.