Postmortale verklaring ten behoeve van gebruik van embryo’s

Deel 1: Bij overlijden vrouw en partner

Hierbij verklaren wij:

nader te benoemen de bewaargevers, dat na ons overlijden, onze ingevroren embryo’s (aanvinken welke van toepassing is):

🞏 dienen te worden vernietigd;

🞏 gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde.

__________________________________ ________________________________

Handtekening vrouw Handtekening partner

Plaats ________________ Plaats ________________

Datum ___­__-_­____-__­­­___ Datum ___­__-_­____-__­­­___

Deel 2: Bij overlijden vrouw

Hierbij verklaar ik:

dat na mijn overlijden mijn ingevroren embryo’s (aanvinken welke van toepassing is):

🞏 dienen te worden vernietigd;

🞏 gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde;

🞏 gebruikt mogen worden om in het IVF centrum van het Amsterdam UMC, locatie VUmc een zwangerschap te bewerkstelligen ten behoeve van mijn partner:

__________________________________ ________________________________

Handtekening vrouw Handtekening partner

Plaats ________________ Plaats ________________

Datum ___­__-_­____-__­­­___ Datum ___­__-_­____-__­­­___

Deze verklaring mag te allen tijde gewijzigd/teruggetrokken worden.

Deel 3: Bij overlijden partner

Hierbij verklaar ik:

dat na mijn overlijden mijn ingevroren embryo’s (aanvinken welke van toepassing is):

🞏 dienen te worden vernietigd;

🞏 gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde;

🞏 gebruikt mogen worden om in het IVF centrum van het Amsterdam UMC, locatie VUmc een zwangerschap te bewerkstelligen bij mijn vrouw:

__________________________________ ________________________________

Handtekening partner Handtekening vrouw

Plaats ________________ Plaats ________________

Datum ___­__-_­____-__­­­___ Datum ___­__-_­____-__­­­___

Deze verklaring mag te allen tijde gewijzigd/teruggetrokken worden.