Postmortale verklaring ten behoeve van gebruik van eicellen

Hierbij verklaar ik:

Naam (voorletter(s) + achternaam):__________________________________________
Geboortedatum: ___­__-_­____-__­­­___
Burgerservicenummer (BSN): ___________________________
Patiëntennummer: ___________________________
Adres: ___________________________ ___________________________

dat na mijn overlijden mijn ingevroren eicellen gebruikt mogen worden voor het bewerkstelligen van een zwangerschap ten behoeve van (acceptor):

Naam (voorletter(s) + achternaam):__________________________________________
Geboortedatum: ___­__-_­____-__­­­___
Burgerservicenummer (BSN): ___________________________
Patiëntennummer: ___________________________
Adres: ___________________________ ___________________________

in het IVF centrum van het Amsterdam UMC, locatie VUmc.

Indien mijn eicellen niet gebruikt worden voor het bewerkstelligen van een zwangerschap dan worden de eicellen vernietigd, wanneer de bewaartermijn verloopt.

__________________________________ ________________________________

Handtekening Handtekening acceptor

Plaats ________________ Plaats ________________

Datum ___­__-_­____-__­­­___ Datum ___­__-_­____-__­­­___

Deze verklaring mag te allen tijde gewijzigd/teruggetrokken worden.