Hoe ontstaat een zwangerschap?
In principe rijpt er in een normale menstruele cyclus bij de vrouw elke maand slechts één eiblaasje (follikel) in één van de twee eierstokken. De eierstokken liggen vrij in de buik. Dit eiblaasje bevat meestal één eicel dat tijdens de eisprong, ook wel ovulatie genoemd, vrijkomt in de buik van de vrouw en wordt opgevangen in één van de twee eileiders. Als er op het juiste moment onbeschermde geslachtsgemeenschap plaatsvindt, kan er in de eileiders een ontmoeting plaatsvinden tussen de zaadcellen en de eicel. Deze ontmoeting kan leiden tot een bevruchting.
Figuur 1. Baarmoeder met zaadcellen en eicel.
Eileider met zwemmende zaadcellen
Baarmoeder
Gesprongen eicel
Eierstok met eiblaasjes
Wat is een ovulatie-inductie behandeling?
Ovulatie-inductie (OI) betekent het opwekken van een ovulatie of wel eisprong als dat bij u door een onregelmatige, lange of afwezige cyclus niet of onvoldoende plaatsvindt.
Hiervoor kunnen verschillende medicijnen worden gebruikt. Deze folder zal uitleg geven over het opwekken van een eisprong door middel van injecties met hormonen, de gonadotrofines. Gonadotrofine is een Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) en stimuleert de groei van een ei-blaasje.
De groei van een ei-blaasje wordt gecontroleerd door middel van vaginale echografie die op het IVF-centrum plaats vinden. Als het ei-blaasje groot genoeg is zal eenmalig een injectie met humaan Choriongonadotrofine (Ovitrelle®) worden afgesproken om de eisprong op te wekken. U heeft vervolgens zelf gemeenschap rondom deze eisprong om de kans op een bevruchting zo groot mogelijk te maken.
Indicatie
Voordat u zal starten met een OI behandeling zijn er meerdere onderzoeken uitgevoerd bij zowel de vrouw als de man. Dit wordt ook wel het oriënterend fertiliteitsonderzoek genoemd (OFO).
U komt in aanmerking voor een OI behandeling als er vruchtbaarheidsproblemen zijn door stoornissen in de menstruele cyclus (een onregelmatige, lange of afwezige cyclus). Gemiddeld duurt een cyclus 28 dagen, maar zelden duurt iedere cyclus exact even lang. Een cyclusduur van 21-35 dagen wordt als normaal beschouwd. Het belangrijkste is dat er een goede eisprong optreedt. Treedt er minder dan tien keer per jaar een eisprong op, dan heeft het opstarten van een OI behandeling toegevoegde waarde voor de zwangerschapskansen.
Voordat u start met OI behandeling met FSH heeft u vaak al andere medicijnen of behandelingen geprobeerd om de eisprong op te wekken (letrozole®, clomifeencitraat® en/of operatie(LEO)). Het is mogelijk dat deze behandelingen geen goede eisprong gaven of dat er na meerdere eisprongen geen zwangerschap ontstond.
Het advies voor het opstarten van een OI behandeling met FSH komt nadat alle uitslagen, en voorgaande behandelresultaten in het team zijn besproken. Hierna krijgt u een poli-afspraak bij de arts om uw persoonlijke behandelplan te bespreken.
Aanmelden
Als alle onderzoeken zijn afgerond, u een startgesprek bij de arts heeft gehad waarbij akkoord is gegeven voor het starten voor de behandeling, kunt u zich aanmelden.
Het is belangrijk dat u dit meteen op de eerste dag van uw menstruatie doet. Dit kan ook op een feest- of weekenddag.
U kunt zich zowel via internet als telefonisch aanmelden. Aanmelden via onze website heeft de voorkeur.
Mocht u niet vanuit uzelf menstrueren, meldt u zich dan wel aan. U wordt uitgenodigd voor een inwendig echoscopisch onderzoek en eventueel bloedonderzoek. Hierbij wordt gekeken of u medicatie kunt krijgen om de menstruatie kunstmatig op te wekken. Op deze wijze wordt zo een startmoment voor de OI behandeling gecreëerd.
Het is goed om u te realiseren dat als u zich na een zwangerschap weer wil aanmelden of als u langer dan één jaar geen behandeling heeft gehad, er in dat geval eerst een consult bij de arts plaatsvindt. Hierbij wordt gekeken of u kunt starten, of dat er wellicht eerst andere onderzoeken en/of behandelingen afgerond moeten worden.
In beide gevallen is er een nieuwe verwijzing van uw huisarts nodig voor zowel u als uw partner.
Internet
Ga naar onze website: www.vumc.nl/ivf. Onder het kopje ‘aanmelden voor een behandeling’ vindt u het formulier ‘melden eerste dag menstruatie’.
Als uw aanmelding voor 12.00 uur binnen is, wordt deze dezelfde dag beoordeeld door een fertiliteitsarts en krijgt u dezelfde middag tussen 14.00 en 16.00 uur telefonisch bericht met, indien u met de behandeling kunt starten, een afspraak voor echoscopisch onderzoek.
Het kan natuurlijk zijn dat uw menstruatie na 12.00 uur ’s middags begint. Meldt u evengoed direct online aan via het formulier, u wordt dan de volgende dag gebeld voor de verdere afspraken.
Telefonisch
Voor het aanmelden van de eerste dag van uw menstruatie om te starten met de behandeling, zijn wij van 7 dagen per week telefonisch bereikbaar tussen 10.30 en 12.00 uur op telefoonnummer (020) 444 3268. Wij vragen naar uw naam, uw VUmc-registratienummer (bestaat uit 7 cijfers, ook wel MDN-nummer genoemd), geboortedatum en het telefoonnummer waarop u ’s middags te bereiken bent tussen 14.00 en 16.00 uur.
Niet starten
Er is geen wachttijd, wel bestaat een kleine kans dat u niet meteen kunt starten met de behandeling. Om optimale zorg en begeleiding te kunnen waarborgen kunnen wij niet een onbeperkt aantal patiënten per dag laten beginnen met de behandeling. Mocht u te horen krijgen dat u niet kunt starten, dan proberen wij u de maand erop voorrang te geven.
Wij vragen hiervoor uw begrip.
Mijn Dossier
Wij vragen u om ‘Mijn Dossier’ te activeren. U kunt dan delen van uw eigen dossier inzien. Na de start met de behandeling, zal in uw dossier ook relevante informatie en instructies over uw behandeling staan wat u ten aller tijde kunt inzien.
Hoe verloopt een OI-behandeling?
Tijdens deze behandeling zal de groei van het ei-blaasje in de gaten worden gehouden met echografische controles. Dit is middels een vaginale echo. Om de baarmoeder en eierstokken zo goed mogelijk te kunnen beoordelen zonder dat de blaas in de weg ligt, vragen wij u bij deze afspraken vooraf goed uit te plassen.
Nadat u zich op de eerste dag van de menstruatie heeft aangemeld, heeft u een afspraak gekregen voor een uitgangsecho op tweede of derde dag van de cyclus. Soms wordt een eerste afspraak later ingepland, dit is afhankelijk van uw natuurlijke cyclusduur. Deze afspraken vinden plaats in het IVF-centrum.
Bij de uitgangsecho wordt gekeken of er geen cystes of andere afwijkingen aan de baarmoeder of eierstokken zijn die de behandeling kunnen belemmeren. Het is mogelijk dat u wordt gevraagd om bloed te prikken. Dat kan direct in het IVF-centrum. Meestal worden er geen bijzonderheden ontdekt.
Daarna begint u met het spuiten van het follikelstimulerend hormoon (FSH: Menopur® of Gonal-F®). De standaard dosering is 50IE Gonal-F®. Van deze dosering kan worden afgeweken op basis van leeftijd, eicelvoorraad en/of het resultaat van eerdere stimulaties.
De eerste keer dat u de injecties moet gaan gebruiken zal de verpleegkundige u een ‘prikinstructie’ geven zodat u precies weet waarop u moet letten. Het kan zijn dat op het moment dat u uw echoafspraak heeft het te druk is om direct de instructies te geven. Dan verzoeken wij u om eerst uw medicatie op te halen bij de poliklinische apotheek en daarna terug te keren met uw eigen medicatie. U kunt op internet ook verscheidene filmpjes vinden over het gebruik van Gonal-F®.
De injectie met het FSH-hormoon zet u zelf (of uw partner) iedere avond rond hetzelfde tijdstip. Het is niet erg als dit een keer een uur eerder of later gebeurd. U gaat door met deze dagelijkse injectie tot dat u van de arts andere instructies krijgt.
Figuur 2. Het injecteren van de Gonal-F (afbeelding van Merckgroup)
U krijgt een vervolgafspraak na vijf tot tien dagen (afhankelijk van uw cyclusduur of verloop van eerdere stimulaties). Hier wordt wederom met vaginale echografie gekeken of er al groei is van het eiblaasje. Na de tweede controle is het afhankelijk van de groei van het ei-blaasje wanneer en of u nog een keer voor echocontrole moet komen. De controles zullen iedere één tot vier dagen plaats vinden tot dat het ei-blaasje groot genoeg is.
Het streven is een ei-blaasje van 17 tot 18 mm.
Als het blaasje groot genoeg is, stopt u met de Gonal-F® injectie en kunt u Ovitrelle® injectie zetten. Deze injectie zorgt ervoor dat de eisprong 38 tot 40 uur later plaatsvindt. Het ideale moment hiervoor zal worden besproken met de arts. U krijgt het advies om op de dag van de Ovitrelle® en de dag erna gemeenschap te hebben om de kans op bevruchting zo groot mogelijk te maken.
Zwangerschap
Indien de menstruatie twee weken na de eisprong uitblijft, doet u thuis een zwangerschapstest in de urine. Als u zwanger bent zal er een echo afspraak worden gepland rond de 7-8 weken zwangerschap (5-6 weken na eisprong). Het kan zijn dat de eerste echo eerder wordt gepland als het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap verhoogd is. De echo zal dan rond 5 weken zwangerschap plaatsvinden.
Bij deze echo hopen we een (kleine) vruchtzak in de baarmoeder te zien.
Indien u bent gaan menstrueren of de zwangerschapstest helaas negatief is, mag u zich weer aanmelden (telefonisch of per mail) voor het opstarten van een nieuwe behandeling als dat met uw behandelend arts is afgesproken.
U bent ook altijd vrij om een maand rust te nemen, dan hoeft u zich niet aan te melden.
Kansen behandeling
Bij de behandeling met gonadotrofines is na 1 jaar 60% van de vrouwen zwanger. Na 2 jaar behandelen is 80% van de vrouwen zwanger.
Aantal behandelingen
Na de 6e cyclus wordt een baarmoederfoto (HSG) of een kijkoperatie (laparoscopie) afgesproken, als die nog niet in een eerdere fase is verricht. Als uit onderzoek blijkt dat 1 of beide eileiders open zijn, gaat u door met de behandeling tot en met 12 eisprongen (cycli).
Risico’s en Bijwerkingen
Fysieke klachten
Bij het gebruik van FSH (Gonal-F® of Menopur®) komen klachten van hoofdpijn, maag- darmklachten, vermoeidheid en klachten in het bekkengebied voor.
Mocht u klachten hebben, bespreek ze met de arts.
Meerlingzwangerschap
Op basis van leeftijd en het beeld van uw eierstokken bij de uitgangsecho bepalen wij de startdosering. De standaard dosering is 50IE Gonal-F®. Het kan echter zo zijn dat uw eierstokken niet zo reageren zoals dat we van te voren hadden verwacht. Dit kan betekenen dat door de stimulerende medicijnen meer ei-blaasjes tot ontwikkeling zijn komen dan gewenst. Er is sprake van overstimulatie. Hoe meer ei-blaasjes, hoe groter de kans op een meerlingzwangerschap. Een meerlingzwangerschap zien wij als een complicatie omdat er bij een meerlingzwangerschap meer risico’s zijn voor zowel u als de ongeboren kindjes dan bij een eenlingzwangerschap. De behandeling wordt daarom afgebroken als er meer dan drie ei-blaasjes zijn met een doorsnede van 14 mm of groter.
Het afbreken van een behandeling houdt in dat u de stimulerende medicatie (Menopur® of Gonal-F®) staakt, geen Ovitrelle® injecteert en dat er geen onbeschermde gemeenschap met uw partner zal plaatsvinden. Door de meerdere ei-blaasjes kunnen klachten van buikpijn, opgezette buik en algemeen on-welbevinden optreden.
Daarna is het afwachten tot de menstruatie optreedt. Indien de menstruatie optreedt, kunt u zich weer aanmelden voor een nieuwe behandeling.
Voor de start van de behandeling zal er met een uitgangsecho gekeken worden of er cystes (restjes van de ei-blaasjes gevuld met vocht) aanwezig zijn. Dit komt vaker voor als een vorige behandeling is gestaakt in verband met overstimulatie, maar kan ook na een natuurlijke cyclus of goed verlopen OI-FSH behandeling plaatsvinden. Dit is niet schadelijk, maar kan een nieuwe behandeling wel verstoren. U krijgt het advies een maand rust te nemen of één strip van de anticonceptiepil te slikken.
Lange stimulatie
Het is ook mogelijk dat er, ondanks de stimulatie, bij herhaaldelijke echografische controles geen eiblaasje(s) groeit/groeien. Er kan worden besloten de dosering in dezelfde behandel cyclus te verhogen. Dit kan geen kwaad, maar vraagt wel geduld omdat dit leidt tot een langere cyclus.
Gemiste eisprong
Bij een enkele vrouw is het zo dat een ei-blaasje sneller groeit en eerder springt dan gebruikelijk is. Dit is iets wat eenmalig kan gebeuren maar kan ook vaker voorkomen. Als een ei-blaasje al is gesprongen is het mogelijk dat de gemeenschap niet goed meer te timen valt. De kans op zwangerschap is dan kleiner. Bij een volgende behandeling zal dan eerder en meer echografische controles plaatsvinden. Het is ook mogelijk dat wij u vragen ovulatietesten in het IVF-centrum en thuis te doen.
Tussentijdse vragen/evaluatie/perspectief
Tijdens de OI-FSH behandeling zult u meerdere afspraken en controles hebben in het IVF-centrum. Dit zijn vaak korte afspraken waarin niet altijd voldoende tijd is om al uw vragen uitgebreid te bespreken. Als een arts of verpleegkundige het idee heeft dat uw vragen in de bestaande afspraken onvoldoende beantwoord kunnen worden, kan zij het advies geven een afspraak in te plannen bij een arts. Bij sommige vrouwen is het zo dat sowieso na 6 OI-FSH behandelingen een evaluatie afspraak met een arts medisch geïndiceerd is. Maar dit zal niet voor iedereen standaard gelden. Dit betekent natuurlijk niet dat het niet mogelijk is! Mocht u behoefte hebben aan een gesprek dan kunt u dit aangeven.
Na 12 OI-FSH behandelingen vindt er standaard een evaluatiemoment plaats om het vervolg te bespreken.
Wat kunt u zelf doen?
Er is behoefte aan controle in een traject waarbij zoveel gebeurt buiten uw controle om. Regelmatig krijgen wij de vraag wat u zelf kunt doen om de kansen op slagen zo groot mogelijk te maken.
Voeding
Ten aanzien van voeding adviseren wij de Richtlijnen Goede Voeding van de gezondheidsraad te volgen. Qua suppletie wordt geadviseerd minimaal 4 weken voor de mogelijkheid op zwangerschap te starten met foliumzuur, vitamine D en visolie. Dit kunt u apart innemen of in een multi-vitamine (voor zwangeren).
Algemene levensstijl
Op de site www.zwangerwijzer.nl en www.slimmerzwanger.nl kunnen u en uw partner middels vragenlijsten een persoonlijk advies krijgen wat jullie nog kunnen doen om de kansen op zwangerschap te optimaliseren. Het veranderen van levensstijl gaat vaak niet makkelijk. Als er een advies uitkomt om uw levensstijl te veranderen kan het helpen om via www.slimmerzwanger.nl een begeleidingstraject te starten. Hier staat een maandelijkse bijdrage tegenover die door Zilveren Kruis en Achmea wordt vergoed. Ook de huisarts beschikt over verscheidene begeleidingstrajecten.
Algemene tips kunt u vinden op www.strakszwangerworden.nl.
Roken, overmatig alcohol gebruik (meer dan 5 glazen per week, ook in één keer) en drugsgebruik wordt afgeraden. Het heeft namelijk gedurende de drie daaropvolgende maanden een negatieve invloed op de ei- en zaadcellen. Middels roken verlaag je als vrouw de kans op zwangerschap alsof je tien jaar ouder bent. Voor de man betekent het afname in bevruchtend vermogen.
Drugsgebruik kan, naast mogelijke breuken op de genen, de hormoonhuishouding ernstig verstoren.
In ons centrum geldt een zero-tolerance beleid wat betreft drugsgebruik. Dit betekent dat als wij als behandelaar het idee krijgen dat er drugsgebruik in het spel is, wij u kunnen vragen om een urinetest. Als deze positief blijkt, wordt de behandeling gestaakt.
Koorts
Van koorts is bekend dat het een slecht effect heeft op de kwaliteit van het zaad. Advies is daarom om direct bij koorts te starten met paracetamol, zodat de temperatuur omlaag gaat. Indien de man desondanks hoge koorts (meer dan drie dagen boven de 38°C) heeft gehad in de drie maanden voorafgaande aan de behandeling, dient u dit te melden aan de arts. Er kan dan besproken worden of een extra zaadonderzoek dient te worden verricht.
Verzekering
De OI behandeling met FSH op zich wordt door uw zorgverzekeraar vanuit het basispakket vergoed. Dit geld ook voor de medicatie. De injecties vallen onder de “ziekenhuis verplaatste zorg” mede omdat het dure medicatie is. U kund deze medicatie dus alleen bij de apotheek van locatie VUmc op halen op werkdagen tijdens kantoortijden. De recepten worden op maat gemaakt en digitaal verstuurd naar de apotheek.
Het is mogelijk dat afhankelijk van het moment van uw afspraak, de medicatie opgehaald moet worden in de poliklinische apotheek, klaar worden gelegd in de kluis of wordt thuisbezorgd. Als uw medicatie in de kluis ligt, ontvangt u hierover een e-mail van de apotheek met instructies en een inlogcode. Het is mogelijk dat deze mail in de spam folder terecht komt. Als uw medicatie wordt thuisbezorgd neemt de bezorgdienst contact met u op voor het afspreken van een geschikt levermoment.
Het is belangrijk om de recepten zo goed als mogelijk is op maat te maken om verspilling zo veel mogelijk te voorkomen. Mocht u medicatie over hebben, bewaar deze dan, ook als u zwanger bent. Eenmaal uitgegeven medicatie kan niet meer worden teruggenomen of aan andere vrouwen worden verstrekt.
Wachttijd
Er is geen wachttijd voor het opstarten van een OI behandeling met FSH. Het is wel mogelijk dat u na aanmelding van uw menstruatie te horen krijgt dat u die maand niet kunt starten in verband met drukte. We proberen u dan de maand erop voorrang te geven.
Psychische belasting
Graag willen wij u er op wijzen dat het mogelijk is tijdens of na een behandeling een gesprek te hebben met en van onze verpleegkundige. Dit gesprek is bedoeld om enige begeleiding te bieden bij het proces waar u inzit.
Het is geen spreekuur waar medische vragen gesteld kunnen worden. Onze verpleegkundigen zijn geen psychologen maar kunnen zij wel door hun jarenlange ervaring tot steun zijn.
Om een afspraak op dit spreekuur te maken kunt u bellen op elke werkdag tussen 11.00 en 12.00 uur en tussen 15.00 en 16.00 uur bellen op telefoonnummer 020-4443251.
De gesprekken zijn in de middag vanaf 13.30 uur.
Vragen
Indien u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met
Amsterdam UMC, locatie VUmc
Polikliniek Voortplantingsgeneeskunde en IVF-centrum,
Gebouw Zuid
Amstelveenseweg 601 1081 JC Amsterdam
T (020) 444 3269 maandag t/m vrijdag tussen 10.30 en 12.00 uur
In geval van spoed buiten kantooruren
De afdeling Vrouw van het VUmc en het AMC werken steeds meer samen.
In het geval van een spoedsituatie tussen 16.00 en 08.00 uur, kunt u van maandag tot en met zondag bellen naar:
De Spoedeisende Hulp van de afdeling Vrouwenziekten van het AMC
Telefoon: (020) 566 1500