Ondertekening

grote sticker uit EPD

Verklaren wegens een zwangerschapsbevorderende behandeling in

Amsterdam UMC, locatie VU medisch centrum (VUmc):

  • gebruik te willen maken van de mogelijkheid tot het in bewaring geven aan VUmc van embryo’s,
  • een exemplaar van de bewaarovereenkomst inclusief toelichting te hebben ontvangen, van de inhoud daarvan kennis te hebben genomen en te zijn geïnformeerd over de daaruit voor hen en VUmc voortvloeiende rechten en plichten,
  • akkoord te gaan met in de bewaarovereenkomst bepaalde en de daaruit voor hen en VUmc voortvloeiende rechten en plichten.

Bestemming embryo’s indien de hoofddoelstelling (zwangerschap) niet meer aan de orde is

Indien de hoofddoelstelling van cryopreservatie niet meer aan de orde is,

te weten het toekomstige gebruik ten behoeve van de bewaargevers bij een volgende poging tot het bewerkstelligen van een (nieuwe) zwangerschap, kunnen

overige doelen waarvoor embryo’s op grond van de Embryowet mogen worden

bestemd en gebruikt worden aangewend.

Indien wij u niet kunnen bereiken op de door u opgegeven adresgegevens, zijn

wij gerechtigd om over te gaan op de hieronder aangegeven bestemming na het

verstrijken van de bewaartermijn.

Bewaarnemers wensen op voorhand de bestemming van de embryo’s vast

te leggen indien bovenstaande hoofddoelstelling niet meer aan de orde is:

  • De embryo’s kunnen worden gebruikt voor een ander paar met infertiliteitproblemen (embryodonatie).
  • Het in kweek brengen van embryonale stamcellen voor geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch wetenschappelijk onderzoek en onderwijs.
  • Het verrichten van volgens de wet toelaatbaar wetenschappelijk onderzoek.
  • Dienen te worden vernietigd.

Amsterdam UMC, locatie VUmc, namens deze:

Naam arts/gynaecoloog:

Datum en handtekening arts/gynaecoloog:________________________________ _____-_____- 20

Ondertekening bewaargevers:

Bewaargever 1:

Naam en geb. datum: dhr/mw _____________________________

geboren: ___-___ -____ , Handtekening:__________________________

Plaats en datum:___________________________, ___-___ - 20__

Bewaargever 2:

Naam en geb. datum: dhr/mw ____________________________

geboren: __- __-____ , Handtekening: _________________________________________________

Plaats en datum: ______________________, __-__ - 20__

Bijlage: brochure bewaarovereenkomst met betrekking tot embryo’s