Medicatie en medicatiegegevens zijn privacygevoelig. Alleen met uw toestemming verstrekt onze apotheek deze aan iemand anders dan uzelf. Deze toestemming is anders dan de toestemming die u eventueel gegeven heeft voor het beschikbaar stellen van uw medicatie-gegevens aan andere zorgverleners. Dit formulier geldt voor personen vanaf 16 jaar. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar dient het formulier door zowel ouder als kind ondertekend te worden.
Door ondertekening van deze verklaring geef ik de Universitaire Poliklinische Apotheek Amsterdam UMC, locatie VUmc toestemming voor het verstrekken van mijn medicatie(gegevens) aan een door mij gemachtigde persoon.
Gegevens aangewezen persoon die namens mij medicatie(gegevens) mag ophalen:
De gemachtigde persoon dient zich altijd te kunnen identificeren (ID-kaart, paspoort of rijbewijs).
Naam: ______________________________________________________________________________
Adres + woonplaats: __________________________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________________________
Gegevens van mijzelf (aanvrager):
Naam: ______________________________________________________________________________
Adres + woonplaats: __________________________________________________________________
Geboortedatum:
E-mail adres: _________________________________Telefoonnummer: ______________________
Ik geef toestemming voor:
□ Medicatie □ Actueel medicatieoverzicht
□ Medicijnpaspoort □ Anders, namelijk
□ Eenmalige afgifte
□ Aangewezen persoon mag, tot nader bericht, mijn gegevens opvragen
Handtekening: ____________________________________ Datum: ______________________